このページをプリント（Ａ４サイズ推奨）して必要事項をご記入の上
までお送り下さい。（または同様の内容をご記入の文書をお送り頂いても結構です。）
【代金引換用】
ムカデシャット ＦＡＸ注文書
このページをプリント（Ａ４サイズ推奨）して必要事項をご記入の上
までお送り下さい。（または同様の内容をご記入の文書をお送り頂いても結構です。）
| 商品名 | 数量 | 小計 |
| ムカデシャット 屋内用 ２,２００円（税込） | 円 | |
| ムカデシャット 屋外用 ２,２００円（税込） | 円 | |
| ムカデシャット スプレーなし １,９８０円（税込） | 円 | |
| 合計 | 円 |
※別途送料と代引き手数料がかかります。（必ずお支払い＆送料のページにてご確認の上ご注文下さい。）
お名前 |
|
| フリガナ | |
| 郵便番号 |
|
| ご住所 |
|
| 電話番号 |
|
| ＦＡＸ番号 |
|
| 配達時間のご指定 | 1.なし 2.あり 指定時間（午前・午後 時 〜 時） |
| ご注文内容確認のＦＡＸ返信を 1.希望する 2.希望しない | |
| ☆ココダケヤ ムカデシャット販売部 |